大家好，心衰竭是中老年朋友常見病和多發(fā)病，像感染、過度體力勞動、食鹽過多等，都是容易誘發(fā)心力衰竭疾病的加重，今天我們邀請到濰坊市市立醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師王孝順和主治醫(yī)師徐遵敬，我們有請？
科普：心力衰竭簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。
心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。其中絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開始的，即首先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。
主持人：什么是急性左心衰竭？
王孝順主任醫(yī)師：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。
主持人：急性左心衰竭的病因有哪些呢？
徐遵敬主治醫(yī)師：
1．慢性心衰急性加重
2．急性心肌壞死和(或)損傷：
(1)急性冠狀動脈綜合征;
(2)急性重癥心肌炎；
(3)圍生期心肌??；
(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物。
3．急性血流動力學(xué)障礙：
(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重
(2)高血壓危象；
(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；
(4)主動脈夾層；
(5)心包壓塞；
(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良高血壓患者
主持人：急性左心衰竭有哪些臨床表現(xiàn)呢？
王孝順主任醫(yī)師：
1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：
冠心病、高血壓、老年性退行性心瓣膜病、風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎
2．誘發(fā)因素：
(1)依從性差；(2)容量負荷 ；(3)嚴重感染；(4)嚴重顱腦損害或情緒應(yīng)激；(5)大手術(shù)后；(6)腎功能減退；(7)急性心律失常；
3．早期表現(xiàn)
原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低以及心率增加15-20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有細濕性啰音，還可有干性羅音和哮鳴音。
4．急性肺水腫
起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次／min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；雙肺滿布濕性羅音和哮鳴音。
5．心源性休克
• (1)持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。
• (2)組織低灌注狀態(tài)，可有：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速>110次／min；③尿量顯著減少(<20ml／h)，甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。
• (3)血流動力學(xué)障礙
• (4)低氧血癥和代謝性酸中毒。
主持人：有哪些實驗室和輔助檢查可以診斷急性左心衰竭？
徐遵敬主治醫(yī)師：
• 1．心電圖
心律失常，以及某些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q波等。
• 2．胸部x線檢查
可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和(或)肺部疾病以及氣胸等。
• 3．超聲心動圖：
心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥、室壁運動失調(diào)、左室射血分數(shù)
• 4．動脈血氣分析：
檢測動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧飽和度、酸堿平衡、無創(chuàng)測定血氧飽和度
• 5．常規(guī)實驗室檢查：
血常規(guī)和血生化檢查、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)
• 6．心衰標志物：
B型利鈉肽(BNP)及其N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)
主持人：急性左心衰竭的處理及治療有哪些？
王孝順主任醫(yī)師：
急性左心衰竭的一般處理
• 1．體位：
靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。
• 2．吸氧：
適用于低氧血癥和呼吸困難明顯(尤其指端血氧飽和度<90％)的患者。應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95％(伴COPD者Sa02>90％)。
• (1)鼻導(dǎo)管吸氧：
• (2)面罩吸氧：
• 3．做好救治的準備工作：
至少開放2根靜脈通道，必要時可采用深靜脈穿刺置管。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。心電監(jiān)護的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。
4．飲食：
進易消化食物，在總量控制下，可少量多餐(6-8次／d)。應(yīng)用襻利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量。利尿劑應(yīng)用時間較長的患者要補充多種維生素和微量元素。
5．出入量管理：
肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天水出入量負平衡約500ml／d，嚴重肺水腫者的水負平衡為1000-2000ml／d，甚至可達3000-5000ml／d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。
3-5d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負平衡量，逐漸過渡到出入水量大體平衡。
急性左心衰竭的藥物治療
(一)鎮(zhèn)靜劑
主要應(yīng)用嗎啡(IIa類，C級)：2.5～5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50-100mg肌肉注射。
(二)支氣管解痙劑(IIa類，c級)
氨茶堿、二羥丙茶堿 此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者(11b類，C級)，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。多索茶堿禁用于急性心肌梗死患者
(三)利尿劑(I類，B級)
呋塞米、螺內(nèi)酯。
(四)血管擴張藥物
硝酸甘油 硝普鈉。
(五)正性肌力藥物
• 洋地黃類(IIa類，c級)：
• 多巴胺(Ⅱa類，c級)：
• 3)多巴酚丁胺(Ⅱa類，C級)：
• 4)磷酸二酯酶抑制劑(IIb類，c級)：
米力農(nóng)，首劑25-50ug／kg靜脈注射(大于10min)，繼以0.25-0.50ug·kg-1·min-1靜脈滴注。
非藥物治療
(一)IABP
(二)機械通氣
(三)血液凈化治療
(四)心室機械輔助裝置
編輯:shasha
科普：心力衰竭簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。
心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。其中絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開始的，即首先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。
主持人：什么是急性左心衰竭？
王孝順主任醫(yī)師：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。
主持人：急性左心衰竭的病因有哪些呢？
徐遵敬主治醫(yī)師：
1．慢性心衰急性加重
2．急性心肌壞死和(或)損傷：
(1)急性冠狀動脈綜合征;
(2)急性重癥心肌炎；
(3)圍生期心肌??；
(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物。
3．急性血流動力學(xué)障礙：
(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重
(2)高血壓危象；
(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；
(4)主動脈夾層；
(5)心包壓塞；
(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良高血壓患者
主持人：急性左心衰竭有哪些臨床表現(xiàn)呢？
王孝順主任醫(yī)師：
1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：
冠心病、高血壓、老年性退行性心瓣膜病、風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎
2．誘發(fā)因素：
(1)依從性差；(2)容量負荷 ；(3)嚴重感染；(4)嚴重顱腦損害或情緒應(yīng)激；(5)大手術(shù)后；(6)腎功能減退；(7)急性心律失常；
3．早期表現(xiàn)
原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低以及心率增加15-20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有細濕性啰音，還可有干性羅音和哮鳴音。
4．急性肺水腫
起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次／min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；雙肺滿布濕性羅音和哮鳴音。
5．心源性休克
• (1)持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。
• (2)組織低灌注狀態(tài)，可有：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速>110次／min；③尿量顯著減少(<20ml／h)，甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。
• (3)血流動力學(xué)障礙
• (4)低氧血癥和代謝性酸中毒。
主持人：有哪些實驗室和輔助檢查可以診斷急性左心衰竭？
徐遵敬主治醫(yī)師：
• 1．心電圖
心律失常，以及某些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q波等。
• 2．胸部x線檢查
可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和(或)肺部疾病以及氣胸等。
• 3．超聲心動圖：
心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥、室壁運動失調(diào)、左室射血分數(shù)
• 4．動脈血氣分析：
檢測動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧飽和度、酸堿平衡、無創(chuàng)測定血氧飽和度
• 5．常規(guī)實驗室檢查：
血常規(guī)和血生化檢查、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)
• 6．心衰標志物：
B型利鈉肽(BNP)及其N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)
主持人：急性左心衰竭的處理及治療有哪些？
王孝順主任醫(yī)師：
急性左心衰竭的一般處理
• 1．體位：
靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。
• 2．吸氧：
適用于低氧血癥和呼吸困難明顯(尤其指端血氧飽和度<90％)的患者。應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95％(伴COPD者Sa02>90％)。
• (1)鼻導(dǎo)管吸氧：
• (2)面罩吸氧：
• 3．做好救治的準備工作：
至少開放2根靜脈通道，必要時可采用深靜脈穿刺置管。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。心電監(jiān)護的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。
4．飲食：
進易消化食物，在總量控制下，可少量多餐(6-8次／d)。應(yīng)用襻利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量。利尿劑應(yīng)用時間較長的患者要補充多種維生素和微量元素。
5．出入量管理：
肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天水出入量負平衡約500ml／d，嚴重肺水腫者的水負平衡為1000-2000ml／d，甚至可達3000-5000ml／d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。
3-5d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負平衡量，逐漸過渡到出入水量大體平衡。
急性左心衰竭的藥物治療
(一)鎮(zhèn)靜劑
主要應(yīng)用嗎啡(IIa類，C級)：2.5～5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50-100mg肌肉注射。
(二)支氣管解痙劑(IIa類，c級)
氨茶堿、二羥丙茶堿 此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者(11b類，C級)，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。多索茶堿禁用于急性心肌梗死患者
(三)利尿劑(I類，B級)
呋塞米、螺內(nèi)酯。
(四)血管擴張藥物
硝酸甘油 硝普鈉。
(五)正性肌力藥物
• 洋地黃類(IIa類，c級)：
• 多巴胺(Ⅱa類，c級)：
• 3)多巴酚丁胺(Ⅱa類，C級)：
• 4)磷酸二酯酶抑制劑(IIb類，c級)：
米力農(nóng)，首劑25-50ug／kg靜脈注射(大于10min)，繼以0.25-0.50ug·kg-1·min-1靜脈滴注。
非藥物治療
(一)IABP
(二)機械通氣
(三)血液凈化治療
(四)心室機械輔助裝置
