腦梗死應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。在<6小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。神經(jīng)內(nèi)科作為市立醫(yī)院的重點發(fā)展科室，對腦梗死的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗，可根據(jù)個人病情的不同程度，為患者制定最適合的治療、康復(fù)為一體的治療方案。
梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)。即使是腦梗死早期，病變中心部位已經(jīng)是不可逆性損害，但是及時恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的半暗帶組織，避免形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓栓塞引起的顱內(nèi)動脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療方法。
缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用重 組 組 織 型 纖 溶 酶 原 激 活 物(rt-PA)的靜脈溶栓療法，不僅顯著減少了患者死亡及嚴重殘疾的危險性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)在，美國FDA及歐洲國家均已批準了其臨床應(yīng)用。我國“九五”攻關(guān)的隨機雙盲研究結(jié)果表明，在發(fā)病6h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的。
動脈溶栓較靜脈溶栓治療有較高的血管再通率，但其優(yōu)點被耽誤的時間所抵消。一個隨機對照研究顯示，對發(fā)病6h之內(nèi)采用重組尿激酶原(r-proUK)動脈內(nèi)溶栓治療大腦中動脈閉塞的缺血性卒中患者初步證實是安全、有效的，病例研究提示，對基底動脈閉塞時間較長的患者采用溶栓治療也可能有益，由于基底動脈血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治療可能是唯一的搶救方法，因而溶栓治療的時間窗和適應(yīng)證可以適當放寬。
(1)適應(yīng)證
① 年齡18～75歲。② 發(fā)病在6h以內(nèi)。③ 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重(NIHSS 7～22分)。④ 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。⑤患者或家屬簽署知情同意書。
(2)禁忌證
①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近3個月有頭顱外傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù);近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。②近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。③嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者。④體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5;48小時內(nèi)接受過肝素治療(aPTT超出正常范圍)。⑥血小板計數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L(50mg)。⑦血壓：收縮壓>180mmHg，或 舒 張 壓>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。
(3)溶栓藥物治療方法
①尿激酶：100萬IU ~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù) 靜滴30min。②rtPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。
(4)溶栓治療時的注意事項
①將患者收到ICU或者卒中單元進行監(jiān)測。②定期進行神經(jīng)功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次/15min;隨后6h內(nèi)，1次/30 min;此后1次/60 min，直至24h。③患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。④血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓>230mmHg 或 舒 張 壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案。⑥溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75～100mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。
（5）專家建議：
(1)對經(jīng)過嚴格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。
(2)發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴格。
(3)對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療研究。
(4)基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可以適當放寬。
(5)超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。
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編輯:sunjie
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